別紙１
特 定 施 設 の 構 造
施 設 名
（ 特 定 施 設 番 号 ）
型 式
構 造 材 質 添付資料２ のとおり。⑵ 添付資料２ のとおり。⑵
形 状 添付資料２ のとおり。⑵ 添付資料２ のとおり。⑵
主 要 寸 法 添付資料２ のとおり。⑵ 添付資料２ のとおり。⑵
能 力
設 置 数 基 基
当該特定施設に関連する主要 機 械 又 は 主 要 装 置 の 配 置
添付資料３ のとおり。⑴ 添付資料３ のとおり。⑴
着 手 予 定 年 月 日 年 月 日
完 成 予 定 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
そ の 他 参 考 事 項
別紙２
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
施 設 名
設 置 場 所 添付資料３ のとおり。⑵ 添付資料３ のとおり。⑵
操 業 系 統 添付資料２ のとおり。⑶ 添付資料２ のとおり。⑶
１ 日 の 使 用 時 間
使 用 の 季 節 的 変 動
の 概 要
特定施設を含む作業工程 において使用する原材料 （消耗資材を含む。）の種 類と使用方法及び1日あ たりの使用量
廃 液 の 分 離 の 方 法
使 用 時 の 汚 水 量 及 び
水 質
添付資料４ のとおり。⑴ 添付資料４ のとおり。⑴
そ の 他 記 載 事 項
別紙３
汚 水 等 の 処 理 方 法
施 設 名
汚 水 処 理 施 設 の
設 置 場 所
添付資料３ のとおり。⑶ 添付資料３ のとおり。⑶
着 工 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 汚水処理施設の種類、
型式、構造、能力及び 処 理 の 方 法
別図 のとおり。 別図 のとおり。
汚 水 等 の 処 理 系 統 添付資料４ のとおり。⑵ 添付資料４ のとおり。⑵ 汚 水 等 の 集 水 及 び
導 入 方 法
添付資料３ のとおり。⑸ 添付資料３ のとおり。⑸
汚 水 処 理 施 設 の 使 用 時 間 と 季 節 変 動 の 概 要 汚 水 等 の 処 理 に 要 す る 消 耗 資 材 の １ 日 あ た り の 用 途 別 使 用 量 処 理 前 後 の 水 量
及 び 水 質
添付資料５ のとおり。⑴ 添付資料５ のとおり。⑴
残 渣 等 の 種 類 及 び そ の 処 理 方 法
添付資料５ のとおり。⑵ 添付資料５ のとおり。⑵
そ の 他 記 載 事 項
備考 １ 汚水等の集水及び導入の方法の欄の記載については、別図によることとし、特定施設か ら汚水処理施設に至る導水路ならびに工場内の排水経路を明らかにすること。
２ 処理前後の水量及び水質の欄の記載については、別図によることとし、汚水等の集水お よび導入方法の欄の図面に記入してもよい。
３ 汚水処理施設の設置場所及び処理水の排除場所については、別図上でもその位置を示 す。
別紙４ 下 水 の 量 及 び 水 質
項 目 排出口 総 合
排水量
単位
平 均 最 大 平 均 最 大 平 均 最 大
m3／日 m3／日 m3／日 m3／日 m3／日 m3／日
水温 ℃
水素イオン濃度 水素指数 生物化学的酸素要求量 mg／ℓ 浮遊物質量 mg／ℓ ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ抽出物質含有量
（ 鉱 物 類 ・ 動 植 物 類）
mg／ℓ
窒素含有量 mg／ℓ
燐含有量 mg／ℓ
アンモニア性窒素、亜硝 酸性窒素及び硝酸性窒素
mg／ℓ
ｶﾄﾞﾑｳﾑ及びその化合物 mg／ℓ シアン化合物 mg／ℓ 有機燐化合物 mg／ℓ 鉛及びその化合物 mg／ℓ 六価クロム化合物 mg／ℓ 砒素及びその化合物 mg／ℓ 水銀及びアルキル水銀
その他水銀化合物
mg／ℓ
アルキル水銀化合物 mg／ℓ ポリ塩化ビフェニル mg／ℓ トリクロロエチレン mg／ℓ テトラクロロエチレン mg／ℓ ジクロロメタン mg／ℓ 四塩化炭素 mg／ℓ 1,2-ジクロロエタン mg／ℓ
1,1-ジクロロエチレン mg／ℓ
シス-1,2-ジクロロエチレン mg／ℓ 1,1,1-トリクロロエタン mg／ℓ
1,1,2-トリクロロエタン mg／ℓ
1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ mg／ℓ
チウラム mg／ℓ
シマジン mg／ℓ
チオベンカルブ mg／ℓ
ベンゼン mg／ℓ
銅及びその化合物 mg／ℓ 亜鉛及びその化合物 mg／ℓ
鉄及 び そ の化 合 物 （溶 解
性）
mg／ℓ
マンガン及びその化合物（溶解
性）
mg／ℓ
クロム及びその化合物 mg／ℓ
ダイオキシン類 pg-TEQ／ℓ
